Vzdělávací program v oboru hematologie a transfuzní lékařství

1. Cíl specializačního vzdělávání

Cílem specializačního vzdělávání je získání teoretických znalostí a praktických dovedností v laboratorní i klinické hematologii a hematoonkologii a v transfúzním lékařství v rozsahu, který umožní výkon samostatné činnosti.

2. Požadavky na specializační vzdělávání

Podmínkou pro přijetí do specializačního vzdělávání v oboru hematologie a transfúzní lékařství je získání odborné způsobilosti k výkonu povolání lékaře ukončením nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném magisterském studijním programu všeobecné lékařství na lékařské fakultě.

Specializační vzdělávání se uskutečňuje při výkonu lékařského povolání formou celodenní průpravy v rozsahu odpovídajícím stanovené týdenní pracovní době podle § 83 a zákoníku práce. Pokud je celotýdenní úvazek zkrácen na méně než 0,75 pracovního úvazku, délka praxe se adekvátně prodlužuje. Úvazek kratší než 0,5 nelze započítávat. Pokud byla praxe v rozsahu společného základu (interní, pediatrický, chirurgický) získána v rámci přípravy v jiném oboru, bude uznána.

Po zařazení do oboru hematologie a transfúzní lékařství je lékař povinen absolvovat společný interní základ v délce nejméně 24 měsíců nebo pediatrický základ v délce36 měsíců. Po jeho úspěšném absolvování následuje další praxe ve vlastním oboru po dobunejméně 36 měsíců. Celková délka vzdělávacího programu v oboru je tedy minimálně 5 let v následujícím rozložení:

2.1 Povinný interní základ – minimálně 24 měsíců

1. povinná praxe v oboru
   • 18 měsíců na akreditovaném lůžkovém interním oddělení s neselektovaným příjmem nemocných, z toho:
     • 3 měsíce na JIP,
     • 3 měsíce na příjmové ambulanci pod odborným dohledem,
2. povinná doplňková praxe
   • 1 měsíc pneumologie
   • 1 měsíc hematologie a transfúzní lékařství
   • 1 měsíc neurologie
   • 1 měsíc infekční lékařství
   • 2 měsíce chirurgie (převážně příjmová chirurgická ambulance)
3. doporučená doplňková praxe
   • 1 měsíc dermatovenerologie
   • 1 měsíc psychiatrie
   • 1 měsíc rehabilitační a fyzikální medicína
   • 1 měsíc geriatrie

Výcvik probíhá na standardních interních odděleních resp. klinikách s nepřetržitým a neselektovaným příjmem nemocných a dostatečně velkým spádovým územím. Pracoviště disponují náležitým personálním a přístrojovým vybavením a zázemím pro školence.

4. účast na vzdělávacích aktivitách
   • povinný kurz po absolvování společného základu ukončený testem – 1 týden
   • povinný kurz Lékařská první pomoc – 3 dny
   • povinný seminář Základy zdravotnické legislativy – 1 den
   • doporučené jsou další odborné akce pořádané IPVZ, ČIS JEP, ČLK atd.

Požadavky na společný pediatrický základ (event. chirurgický) jsou uvedeny ve vzdělávacím programu oboru dětské lékařství.

2.2 Vlastní specializovaný výcvik – minimálně 36 měsíců na akreditovaném pracovišti

1. povinná praxe v oboru
   • nejméně 3-6 měsíců klinické hematologie na akreditovaném pracovišti II. typu s hematologic­kými lůžky a plným spektrem činnosti včetně intenzivní hematologické péče a transplantačního programu krvetvorných buněk (pro posouzení potřebné délky jsou rozhodující záznamy o provedených výkonech/úkonech v logbooku)
   • nejméně 3-6 měsíců transfúzního lékařství na akreditovaném pracovišti transfúzní služby II. typu s plným spektrem činností – výroba transfúzních přípravků, imunohematologická diagnostika (pro posouzení potřebné délky jsou rozhodující záznamy o provedených výkonech / úkonech v logbooku)
   • 3 měsíce (minimálně) v hematologické laboratoři, z toho 2 týdny v akreditované laboratoři genetiky a molekulární biologie, 2 týdny na akreditovaném pracovišti imunofenotypizace a 2 týdny na separační a kryokonzervační jednotce a v laboratoři tkáňových kultur.
   • 3 měsíce (minimálně) v laboratoři transfúzní (imunohematologie, infekční markery)
   • 14 dnů na akreditovaném pediatrickém hematologickém pracovišti II. typu („dospělý“ hematolog) nebo
   • 3 měsíce na akreditovaném hematologickém pracovišti II. typu pro dospělé (pediatr)
2. povinná doplňková praxe
   • 1 měsíc ARO
3. účast na vzdělávacích aktivitách
   • doporučené odborné akce IPVZ, akce odborných společností ČLS , ČLK aj.

3. Rozsah požadovaných teoretických znalostí a praktických dovedností

3.1 Rozsah požadovaných teoretických znalostí a praktických dovedností prokazatelných na konci výcviku v rámci povinného interního základu

Základní cíle povinného interního základu:

• získat základní diagnostické, terapeutické, psychologické a etické znalosti ve snaze o globální přístup k pacientovi
• zdůraznit základ klinického přístupu k pacientovi – anamnézu a fyzikální vyšetření
• naučit se analýze, syntéze a kritickému uvažování v průběhu rozhodovacích procesů, zejména ve vztahu k diferenciální a etiologické diagnostice
• podrobněji se obeznámit se základními vyšetřovacími metodami a jejich diagnostickou cenou (rentgenových, ultrazvukových a endoskopických vyšetření) a interpretaci výsledků nejčastěji prováděných laboratorních vyšetření
• rozpoznat a správně postupovat u akutních interních příhod
• důvěrně se obeznámit s nejčastěji používanými léčivými přípravky, indikacemi a kontraindikacemi, optimálním dávkováním, významnými interakcemi a nežádoucími účinky léčivých přípravků
• obeznámit se s organizací zdravotnictví, systémem zdravotních pojišťoven, sociální medicíny a prováděním prevence

Kardiologie – má ovládat kromě fyzikálního i základní funkční vyšetření srdce a periferní cirkulace, interpretaci elektrokardiogramu včetně diagnózy nejdůležitějších arytmií, základy ostatních neinvazivních a invazivních vyšetřovacích metod. Má znát etiopatogenezi, klinický obraz, diagnostiku a léčbu nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění, zejména arteriální hypertenze, ischemické choroby srdeční včetně akutního infarktu a jeho komplikací, arytmií, chorob periferních tepen a žil, plicní embolie a ostatních akutních kardiovaskulárních příhod, včetně kardiogenního šoku, plicního edému, akcelerované hypertenze, disekce aneuryzmatu aorty, tamponády perikardu a diferenciální diagnostiku synkop i možnosti vyšetření. Dále má ovládat základní diagnostiku a léčbu nejčastějších vrozených a získaných srdečních vad, endokarditidy, myokarditidy a perikarditidy. Má prokázat znalosti farmakoterapie nemocí srdečních a cévních, současné možnosti nefarmakologické léčby, zejména z oblasti katetrizačních metod, dočasné a trvalé kardiostimulace, intervenční radiologie a kardiochirurgie. Má být obeznámen s novými poznatky v oblasti aterosklerózy, jejich rizikových faktorů a možnostmi prevence kardiovaskulárních onemocnění.

Pneumologie – má znát patofyziologii dýchání, základní parametry spirometric­kých vyšetření a krevních plynů, interpretaci rtg nálezu a základy ostatních diagnostických a terapeutických metod v pneumologii, včetně oxygenoterapie. Z akutních příhod musí ovládat zejména diagnostiku a léčbu pneumotoraxu, astmatického záchvatu, rozsáhlých forem pneumonií, akutního respiračního selhání, obstrukce horních dýchacích cest. Pozornost musí věnovat zejména nejčastějším plicním onemocněním jako jsou plicní záněty, chronická obstrukční plicní nemoc, tuberkulóza, chronické astma, bronchiektázie, nádory plic a dále diagnostice a léčbě chronické respirační insuficience.
U onemocnění pohrudnice má zvládnout navíc hrudní punkci a aspiraci výpotku k laboratorním vyšetřením. Má znát klinické projevy a diagnostiku intersticiálních plicních nemocí, empyému, syndromu spánkové apnoe a možnosti léčby. Musí umět provést diferenciální diagnostiku nejčastějších projevů plicních nemocí jako je dušnost, kašel, expektorace, bolesti na hrudníku, hemoptýza. Má znát základy epidemiologie a dispenzarizace plicních nemocí.

Gastroenterologie – má ovládat klinický obraz, diferenciální diagnostiku, léčbu a prevenci nejčastějších gastrointestinálních onemocnění: onemocnění jícnu, vředové choroby žaludku a dvanáctníku, chorob jater, žlučníku a žlučových cest, slinivky, tenkého i tlustého střeva. Zvláště se musí obeznámit s diagnostikou a diferenciální diagnostikou náhlých příhod břišních i diagnostikou a terapeutickými přístupy u krvácení z gastrointestinálního traktu. Zvláštní pozornost musí věnovat časné diagnostice nádorů trávicího ústrojí a konečníku. Má znát interpretaci hlavních laboratorních, rtg a ultrasonografických vyšetření, dále indikace a kontraindikace endoskopických vyšetření, má být obeznámen s možnostmi současných léčebných endoskopických zákroků i ostatních vyšetřovacích a léčebných metod používaných v gastroenterologii. Má znát i základní indikace k chirurgickému řešení chorob GIT.

Hepatologie – má zvládnout diagnostiku, diferenciální diagnostiku, terapii i prevenci jaterních chorob, má znát typy žloutenek i raných a pozdních stadií chronických jaterních onemocnění včetně časných stadií jaterních selhání.

Revmatologie – má znát klinické projevy nejčastěji se vyskytujících revmatických onemocnění, jejich diagnostiku a diferenciální diagnostiku včetně interpretace laboratorních testů. Dále má znát základy farmakoterapie revmatických onemocnění, možnosti léčby fyzikální, komplexní rehabilitace a léčby chirurgické. Má se obeznámit s možnostmi prevence u revmatických onemocnění.

Nefrologie – má ovládat klinický obraz a léčbu onemocnění ledvin a vývodných cest močových včetně diferenciální diagnostiky nefrotického syndromu, nefrogenní hypertenze, nefrolitiázy, diagnostiku a léčbu glomerulonefritid a intersticiálních nefritid. Dále by měl ovládat základní diferenciální diagnostiku selhání ledvin, základní principy hemodialýzy a peritoneální dialýzy. Měl by též prokázat znalosti dávkování léčivých přípravků u nemocných se snížením renálních funkcí (vylučování léčivých přípravků, nežádoucí účinky, nefrotoxicita léčivých přípravků apod.). Dále musí ovládat základní principy funkčního vyšetřování ledvin, zejména vyšetřování a interpretaci glomerulární filtrace a koncentrační schopnosti ledvin. Musí znát indikace a kontraindikace biopsie ledvin a základní problematiku transplantací ledvin.

Endokrinologie – má znát základní funkce žláz s vnitřní sekrecí a jejich poruchy, klinický obraz onemocnění hypotalamohypofyzárního systému, štítné žlázy, příštítných tělísek a nadledvin, jejich laboratorní diagnostiku a principy léčby, a to i s ohledem na ovlivnění akutních, život ohrožujících stavů u endokrinních chorob. Má znát i účast endokrinního systému při vzniku a rozvoji jiných onemocnění. Musí mít i základní vědomosti o léčbě hormony a znát rizika s tím spojená.

Diabetologie – má znát diagnostiku a klinický obraz inzulín dependentního a non-dependentního DM, léčbu inzulínem a perorálními antidiabetiky. Má znát kritéria kompenzace diabetu, diagnostiku a léčbu hyperglykemického a hyperosmolárního kómatu, hypoglykemické stavy, akutní a pozdní diabetické komplikace a jejich léčbu.

Metabolismus a výživa – má znát základy hlavních metabolických pochodů a jejich regulací, diagnostiku a léčbu poruch vnitřního prostředí, principy racionální výživy, etiopatogenezi a diferenciální diagnostiku výživových poruch a některých enzymopatií, principy jejich léčby, dietoterapii a základy enterální a parenterální výživy.

Hematologie a transfúzní lékařství – má prokázat znalosti celého spektra krevních nemocí i sekundárního postižení krvetvorby. Má znát indikace hematologických vyšetření morfologických, hemokoagulačních a imunologických a jejich užití v diferenciální diagnostice. Má mít základní znalosti o současných možnostech léčby hematoonkologických onemocnění. V oboru transfúzní lékařství má zvládnout příslušné požadavky dané obecnou náplní interního základu se zvláštním důrazem na znalost biologických účinků transfuze krve a jejich složek, indikací transfuze a transfúzní techniky, prevence, diagnostiky a léčby potransfúzních komplikací.

Alergologie a klinická imunologie – má mít základní znalost o imunitním systému a jeho fyziologické funkci. V oblasti patologie imunity pak teoretické základy alergie, stavů imunitní nedostatečnosti a autoimunitních chorob, znát klinickou symptomatologii těchto stavů a možnosti její laboratorní diagnostiky a léčby.

Onkologie – musí ovládat principy časné diagnostiky nádorů. Musí znát rizikové faktory vzniku nádorů a možnosti event. prevence. Musí být seznámen s možnostmi současné léčby nádorových onemocnění.

Geriatrie – má se obeznámit s diagnózou, léčbou a prevencí častých onemocnění pozdního věku, např. mozkové cévní příhody, arteriální hypertenze, Parkinsonovy choroby, demence, artrózy, osteoporózy atd. Dále se seznámí s problematikou nespecifických problémů stáří, jako jsou závratě a pády, močová inkontinence, imobilita, dekubity, poruchy paměti a v neposlední řadě také úskalími medikamentózní léčby, iatrogenním poškozením léčivými přípravky a základy geriatrické rehabilitace a geriatrického ošetřovatelství.

Klinická farmakologie – musí znát základní údaje o farmakologii a farmakoterapeutickém použití léčiv potřebných pro léčbu vnitřních nemocí. Zejména musí ovládat indikace, kontraindikace, hlavní nežádoucí účinky a základy kinetiky léčivých přípravků používaných v léčbě nejčastějších vnitřních onemocnění.

Infekční lékařství – má znát etiologii, patogenezi, klinický obraz a terapii běžně se vyskytujících onemocnění virových, bakteriálních, parazitárních a mykotických. Pozornost musí věnovat hlavně vyšetření febrilního pacienta, rozpoznávání urgentních infekčních situací včetně septických stavů, nosokomiálním infekcím, infekcím u imunokompromitovaných nemocných a postupům u teploty nejasného původu. Dále má ovládat základy interpretace mikrobiologických vyšetření, nejčastěji užívané anti­mikrobiální léčivé přípravky, dávkování, způsoby aplikace, průnik do jednotlivých orgánů. Má být obeznámen s možnostmi kontroly infekčních onemocnění ve společnosti, včetně epidemiologie, přenosu a prevence.

Pro stanovení komplexní terapie má prokázat základní znalosti pro sestavení celkového režimu nemocného, jehož součástmi jsou:

• farmakoterapie s účelným použitím jednotlivých léčivých přípravků
• zásady výživy v prevenci a terapii interních nemocí (dietoterapie)
• stanovení pohybového režimu a rehabilitačních postupů
• zásady prevence a dispenzarizace ve vnitřním lékařství
• základní znalosti principů pracovního lékařství.

Ostatní obory a zvláštnosti:

Absolvent interního základu musí prokázat i znalosti z jiných oborů, v rozsahu nutném ke správnému stanovení diagnózy a diferenciální diagnózy a k rozhodnutí o účelné terapii.

Neurologie – má být schopen neurologické anamnézy u pacienta s neurologickými projevy, základního neurologického vyšetření se závěrem pravděpodobné lokalizace neurologického poškození, dokázat klinicky vyhodnotit časté neurologické projevy jako jsou bolesti hlavy, závratě, křeče, bezvědomí, zmatenost, mimovolní pohyby, parestézie, bolesti. Má být obeznámen se základy vyšetřovacích technik v neurologii, s diagnostikou a léčbou nejčastějších neurologických onemocnění, zejména diagnostikou a léčbou urgentních neurologických situací.

Dermatologie – musí se obeznámit s vyšetřovacími postupy u onemocnění kůže, vlasů, nehtů a sliznic, s diagnostikou a léčbou nejčastějších kožních nemocí, zejména ve vztahu k možným projevům vnitřních onemocnění.

Psychiatrie – obeznámí se s nejčastěji se vyskytujícími psychiatrickými nemocemi, zejména s vyšetřením a léčbou depresivních onemocnění, deliria, sebepoškozování, panickou atakou, alkoholismem a jinými toxikomaniemi, stavy zmatenosti. Obeznámí se s vyhodnocováním rizika sebevraždy, jednáním s agresivním pacientem i příbuznými, psychosomatickou problematikou.

Rehabilitace – obeznámí se se základní terminologií dle definice WHO, s vyhodnocováním rehabilitačního potenciálu ve vztahu k neurologickým onemocněním, stavům po úrazech, chronických muskuloskeletálních onemocněních a následků a komplikací těchto onemocnění např. bolest, kontraktury, deformity, infekce, stres, poruchy výživy apod. Obeznámí se s možnostmi léčby těchto poruch např. lokální injekční technikou, používáním zdravotnických prostředků, obeznámí se s týmem nelékařských spolupracovníků (klinický psycholog, sociální pracovník, logoped apod.).

Chirurgie – má se obeznámit s klinickými a laboratorními projevy nejčastějších chirurgických onemocnění s důrazem na diferenciální diagnostiku akutních břišních příhod a ošetřováním nejčastějších úrazů. Má se obeznámit s možnostmi léčby chirurgických onemocnění včetně endoskopických a laparoskopických technik. Musí znát rizika interních onemocnění ve vztahu k chirurgickým zákrokům, význam interních předoperačních vyšetření a konziliární činnosti internisty v chirurgických oborech.

Praktické znalosti:

Absolvent společného interního základu má ovládat techniku některých diagnostických a terapeutických výkonů jako je vyšetření per rectum, rektoskopie, punkce hrudníku, břišní dutiny (ascitu), sternální a lumbální punkci, punkci kolenního kloubu, cévkování močového měchýře, zavádění žaludeční a duodenální sondy, zavedení Sengstakenovy sondy, provést výplach žaludku, odsávání sekretu z dýchacích cest a techniku kardiopulmonální resuscitace. Musí umět zavést žilní kanylu a dlouhodobou péči o ni, péči o centrální žilní katétr a měření centrálního žilního tlaku (blíže logbook). Během výcviku má školenec na starosti minimálně 10 a maximálně 20 lůžek, přijme, ošetří a propustí minimálně 300 pacientů na oddělení a ošetří minimálně 600 ambulantních pacientů za rok.

Odborník v hematologii a transfúzním lékařství musí:

• mít základní znalosti v oblasti zdravotnického práva, organizace zdravotní péče a posudkového lékařství
• být seznámen s etiopatogenezí krevních chorob a hematologických projevů jiných onemocnění
• zvládnout laboratorní i klinickou diagnostiku včetně interpretace vysoce specializo­vaných laboratorních vyšetření
• zvládnout léčbu krevních chorob, a to v oblasti hematoonkologie, koagulace i chorob červené krevní složky
• být schopen provádět samostatně konsiliární vyšetření na jiných odděleních
• být schopen řídit výrobu transfúzních přípravků a znát zásady výroby krevních derivátů a surovin pro jejich výrobu
• ovládat problematiku imunohematologickou jak v oblasti diagnostiky, tak v oblasti předtransfúzního a předtransplantačního vyšetření
• být schopen poskytovat konzultace v oblasti účelné hemoterapie a řešit potransfúzní komplikace
• zajišťovat léčebné transfúzní techniky (výměnná plazmaferéza a další zejm. aferetické techniky)
• znát a umět uplatňovat zásady správné laboratorní a správné výrobní praxe.

Z praktických dovedností musí:

• být schopen provádět invazivní vyšetření (sternální punkce, trepanobiopsie apod.)
• umět odečítat a hodnotit výsledky základních vyšetření (morfologie, koagulace, imunohematologie)
• Poskytování zdravotní péče s využitím zdrojů ionizujícího záření vyžaduje absolvování certifikovaného kurzu radiační ochrany

4. Hodnocení specializačního vzdělávání

1. Průběžné hodnocení školitelem – provádí se pravidelné záznamy (v šestiměsíčních inter­valech) o průběhu specializačního vzdělávání, prováděných činnostech a absolvované praxi do průkazu odbornosti.
2. Předpoklad přístupu k atestační zkoušce:
   • absolvování společného povinného základu a jeho úspěšné ukončení písemným testem
   • absolvování povinné praxe v oboru
   • předložení seznamu provedených úkonů / výkonů
   • předložení písemné práce / absolvování písemného testu (jako součást praktické zkoušky)
   • publikační a přednášková činnost (předložení přehledu vlastní aktivity)
3. Vlastní atestační zkouška
   • Část praktická:
     laboratorní metody – morfologie, koagulace, imunohematologie, odečíst výsledky základních vyšetření a interpretovat výsledky základních i speciálních vyšetření, klinická hematologie – vyšetření nemocného, rozbor případu, diferenciálně-diagnostická rozvaha, návrh dalšího diagnostického a léčebného postupu, event. posudková činnost
   • Část teoretická:
     3 odborné otázky z oboru (nejméně jedna z klinické hematologie a jedna z transfúzního lékařství, dále z laboratorní hematologie nebo mezioborová hematologicko-transfúzní).

5. Charakteristika činností, pro které absolvent specializačního vzdělávání získal způsobilost

Absolvent specializačního vzdělávání v oboru hematologie a transfúzní lékařství je schopen zastávat po příslušné praxi funkci primáře na hematologickém nebo transfúzním oddělení a/nebo samostatně pracovat ve specializovaných klinických ambulancích a laboratořích hematologických a transfuziologických pracovišť.