Přihláška do společnosti

Přihláška do společnosti

PŘIHLÁŠKA řádného člena České lékařské společnosti J.E. Purkyně

Přihlašuji se za řádného člena České hematologické společnosti (dále jen ČHS) a souhlasím s posláním a cíli České lékařské společnosti J.E.Purkyně. Vím, že je mou členskou poviností platit řádně a ve stanovených termínech členské příspěvky a jsem si vědom toho, že pokud členské příspěvky ve dvou po sobě jdoucích letech nezaplatím, ztrácím automaticky členství v ČHS. Osobní údaje uvedené v přihlášce slouží pouze pro vzájemnou komunikaci mezi výborem pověřenými pracovniky a Vámi. S osobními údaji nebude po dobu čleství ani po vystoupeni člena z ČLS podle zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údaju nijak manipulováno.

Všechny údaje jsou povinné.

Příjmení:
Jméno:
Titul:
Datum narození:
Rodné číslo:
Pracovní zařazení:
 
Adresa bydliště:
Město:
PSČ:
Telefon:
E-mail:
 
Zaměstnavatel:
Adresa zaměstnání:
Město:
PSČ:
Telefon:
E-mail:
 
Souhlasím se zasíláním informací výboru ČHS elekronickou poštou: Ano  Ne